【指南與共識(shí)】斑貼試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)過敏與臨床免疫專業(yè)委員會(huì)

執(zhí)筆者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科、北京友誼醫(yī)院過敏與臨床免疫診治中心（李鄰峰）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（顧恒）

DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.004

《中華皮膚科雜志》，2015，48（1）：8-10

近年來斑貼試驗(yàn)有了很多進(jìn)展，限于篇幅，本共識(shí)不包括：①使用光變應(yīng)原在可疑光變態(tài)反應(yīng)患者進(jìn)行的光斑貼試驗(yàn)；②使用藥物對(duì)可疑藥物變態(tài)反應(yīng)患者進(jìn)行的藥物斑貼試驗(yàn)；③使用大分子變應(yīng)原在特應(yīng)性體質(zhì)者進(jìn)行的特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)。

      將小量接觸性變應(yīng)原直接接觸皮膚一段時(shí)間后，觀察是否在局部誘發(fā)一個(gè)輕度的接觸性皮炎，從而判斷患者是否對(duì)所測(cè)試的變應(yīng)原接觸過敏。主要用于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）的病因診斷，確定引起遲發(fā)型接觸性變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原［1］。

      斑貼試驗(yàn)屬于皮膚激發(fā)試驗(yàn)，如果測(cè)試的變應(yīng)原對(duì)皮膚有刺激，同樣可以誘發(fā)出刺激性皮炎，因此，斑貼試驗(yàn)應(yīng)該盡可能避免刺激性反應(yīng)。首先，盡量選擇市場(chǎng)銷售成熟的變應(yīng)原進(jìn)行測(cè)試。對(duì)于患者自己帶來的物質(zhì)必須熟悉其理化性質(zhì)，已知有刺激性的物質(zhì)，如，酸、堿、鹽及腐蝕性物質(zhì)不要直接進(jìn)行測(cè)試［2］。其次，即使是市場(chǎng)上銷售的變應(yīng)原，由于測(cè)試時(shí)間及皮膚狀態(tài)等因素的影響也會(huì)出現(xiàn)刺激性反應(yīng)。比如，夏季高溫、潮濕的環(huán)境、多汗、皮膚柔嫩者或者是特應(yīng)性皮炎患者容易出現(xiàn)刺激性反應(yīng)，必須注意與真正的過敏反應(yīng)相鑒別。同樣，由于斑貼試驗(yàn)是皮膚激發(fā)試驗(yàn)，可以引起如接觸性蕁麻疹甚至全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的速發(fā)型接觸性反應(yīng)，有此類病史的患者不要使用可能引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原進(jìn)行斑貼試驗(yàn)［3］。

      1. 適應(yīng)證：斑貼試驗(yàn)適合于臨床上所有懷疑存在接觸變應(yīng)原引起的接觸性過敏的檢測(cè)，包括［4］：①變應(yīng)性接觸性皮炎，皮炎濕疹患者有明確接觸史提示可能是變應(yīng)性接觸性皮炎的患者；②特應(yīng)性皮炎患者；③各類濕疹皮炎尤其是脂溢性皮炎、淤積性皮炎等有急性發(fā)作史者；④接觸性皮炎綜合征（系統(tǒng)性接觸性皮炎）：表現(xiàn)為手足無規(guī)律的水皰性濕疹、狒狒綜合征樣發(fā)疹或泛發(fā)性濕疹［5］；⑤雖無明確接觸史，但發(fā)生在特殊部位的皮炎，如，手部、面部、頸部等暴露部位的皮炎濕疹；⑥淤積性皮炎、慢性濕疹及其他慢性復(fù)發(fā)性皮膚病懷疑有繼發(fā)性外用藥物接觸過敏時(shí)；⑦需要鑒別變應(yīng)性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎時(shí)；⑧藥物性皮炎、食物過敏等懷疑是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起時(shí)（此時(shí)應(yīng)該分別實(shí)施藥物性斑貼試驗(yàn)及特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)）。

      2. 禁忌證：①已知對(duì)測(cè)試的變應(yīng)原過敏，比如，已知對(duì)對(duì)苯二胺過敏的染發(fā)皮炎患者不應(yīng)再測(cè)試對(duì)苯二胺；青霉素皮試陽性的患者不應(yīng)測(cè)試青霉素；②由于對(duì)妊娠和哺乳的影響不明確，孕婦和哺乳期婦女不能進(jìn)行斑貼試驗(yàn)；③有速發(fā)型接觸性反應(yīng)，如，接觸性蕁麻疹，尤其是全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)（過敏癥）的患者不能進(jìn)行可疑變應(yīng)原斑貼試驗(yàn)；④已知對(duì)皮膚有毒、有害、有明顯刺激性的物質(zhì)，如，酸、堿、鹽、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)等不能直接進(jìn)行斑貼試驗(yàn)；⑤對(duì)無行為控制能力的患者或不能保證斑貼試驗(yàn)條件的患者不能實(shí)施斑貼試驗(yàn)。

      斑貼試驗(yàn)測(cè)試的變應(yīng)原除了特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)中所用的是大分子物質(zhì)外，多數(shù)是小分子化學(xué)物質(zhì)，廣泛存在于我們的生產(chǎn)和生活環(huán)境中，如，衣物、首飾、居家用品、洗浴用品、生產(chǎn)材料、勞動(dòng)工具、化妝品、藥品、食品及添加劑等中。目前，國際上已經(jīng)確定了4 000多種變應(yīng)原［6］。斑貼試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)患者的病史、尤其是接觸史、體檢、臨床特點(diǎn)、環(huán)境及職業(yè)暴露等因素選擇相應(yīng)的變應(yīng)原系列進(jìn)行測(cè)試。過敏原檢測(cè)的種類越多，針對(duì)性越強(qiáng)，檢測(cè)結(jié)果越好。

      除了作市售變應(yīng)原斑貼試驗(yàn)外，必要時(shí)，還需要對(duì)患者自帶的直接接觸物品進(jìn)行試驗(yàn)。比如，化妝品、食物、衣物等，方法詳見有關(guān)文獻(xiàn)［7］。注意：有機(jī)溶劑、汽油、肥皂或洗滌劑等有刺激性的物質(zhì)不宜直接進(jìn)行斑貼試驗(yàn)［7］。

      斑貼試驗(yàn)的測(cè)試系統(tǒng)分為分離系統(tǒng)及直接用系統(tǒng)兩類。分離系統(tǒng)由斑試器和變應(yīng)原組成。惰性材料的斑試器有助于減少斑試器對(duì)變應(yīng)原理化性質(zhì)的影響；方形的斑試器有助于區(qū)別刺激性反應(yīng)，當(dāng)反應(yīng)呈邊界清楚的明顯方形時(shí)多提示為刺激性反應(yīng)。直接用系統(tǒng)將斑試器及變應(yīng)原一體化，變應(yīng)原直接包被于一種聚酯薄膜上，并黏附于膠帶上，外敷遮蓋層保護(hù)。測(cè)試時(shí)，只需把遮蓋層揭掉，直接敷貼即可。

      操作步驟：先將變應(yīng)原從注射器或小瓶內(nèi)擠出，置于斑試器內(nèi)。液體變應(yīng)原則需預(yù)先在斑試器內(nèi)放置濾紙片，然后滴加變應(yīng)原。所加量以能接觸到皮膚又不溢出斑試器為度。變應(yīng)原加好后將斑試器敷貼于受試者皮膚上，用標(biāo)記筆作好標(biāo)記。敷貼48 h［8］。測(cè)試部位首選上背部，以上背部脊柱兩側(cè)部位最佳，也可以選上臂外側(cè)。下背部和前臂屈側(cè)皮膚由于吸收能力差，易致假陰性，不宜進(jìn)行斑貼試驗(yàn)［8］。試驗(yàn)應(yīng)在完好的皮膚上進(jìn)行。局部皮膚有創(chuàng)傷、炎癥或其他皮膚病時(shí)不宜進(jìn)行斑貼試驗(yàn)。

      1． 判讀時(shí)間：敷貼48 h后除去測(cè)試物，0.5 h后進(jìn)行第 1 次判讀。在去除受試物后72 ~ 96 h進(jìn)行第2次判讀。綜合2次結(jié)果判斷最后結(jié)果。如果只能判讀1次，可以讓患者在敷貼48 h后自行去除測(cè)試物，24 h后就診判讀結(jié)果。此方法雖然較為方便，但是不能觀察某些反應(yīng)隨時(shí)間的變化，鑒別刺激性反應(yīng)。刺激性反應(yīng)多在去除變應(yīng)原后呈快速消退的趨勢(shì)，而變態(tài)反應(yīng)多在敷貼后2 ~ 4 d加重，然后逐漸消退。超過6 d出現(xiàn)的陽性反應(yīng)為延遲性反應(yīng)。如果在敷貼后7 d再觀察1次，可以多發(fā)現(xiàn)10%的陽性反應(yīng)。有些變應(yīng)原，如，新霉素、糖皮質(zhì)激素容易引起延遲性反應(yīng)，因此，應(yīng)在試驗(yàn)的第7天再次判讀［9］。

      2． 判讀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際接觸性皮炎研究小組（ICDRG）的推薦，斑貼試驗(yàn)結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)見表1［10］。

      3. 刺激反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的鑒別：判讀時(shí)必須注意鑒別刺激反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般為可觸及的（隆起性）紅斑，重者可以有水皰或大皰，邊界不清。皮疹可以擴(kuò)展至斑試器外，甚至沿淋巴管擴(kuò)展呈細(xì)紅線狀，瘙癢明顯。皮疹在去除測(cè)試物以后仍然可能加重，然后逐漸消退，持續(xù)數(shù)天。刺激性反應(yīng)可以與變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)完全相同。特征性的反應(yīng)包括：①表皮起皺，出現(xiàn)皺紋紙樣外觀；②干燥、脫屑；③孤立散在的丘疹；④色素性紫癜樣改變；⑤邊界非常清楚的紅斑，比如使用方形斑試器時(shí)紅斑呈邊界清楚的方形，而過敏反應(yīng)多呈圓形，可以擴(kuò)展至斑試器外；⑥膿皰；⑦壞死或潰瘍；⑧少見瘙癢, 可有痛感及燒灼感；⑨皮疹在去除測(cè)試物后一般不會(huì)繼續(xù)加重，至第4天多消退［11］。

      1. 在皮炎急性期不宜作斑貼試驗(yàn)，以免發(fā)生泛發(fā)性皮炎；清潔測(cè)試區(qū)皮膚；變應(yīng)原與皮膚敷貼緊密。

      2. 停用可能影響試驗(yàn)的藥物：①糖皮質(zhì)激素：無論口服或在斑貼試驗(yàn)部位外用均可導(dǎo)致假陰性結(jié)果；一般系統(tǒng)用藥應(yīng)停藥2周以上，外用停用1周以上。由于糖皮質(zhì)激素種類多，作用持續(xù)時(shí)間差異較大，故停用時(shí)間還應(yīng)根據(jù)具體藥物靈活掌握；②抗組胺藥：對(duì)本試驗(yàn)的影響尚有爭(zhēng)議，我國有研究顯示，每天口服10 mg氯雷他定不影響斑貼試驗(yàn)結(jié)果，提示測(cè)試時(shí)不必停藥［12］；但多數(shù)學(xué)者依然建議停藥3 d以上；③免疫抑制劑：系統(tǒng)用藥及局部外用可抑制本反應(yīng)，建議系統(tǒng)用藥停藥2周以上，外用藥則停用1周以上；④中藥及中藥提取物：具有免疫抑制作用的中藥及中藥提取物如雷公藤制劑較多，建議系統(tǒng)用藥停用2周以上，外用停用1周以上。

      3. 紫外線光療、日光或其他放射線照射均可抑制本反應(yīng)，故紫外線光療、放療及曝曬后4周內(nèi)不宜作斑貼試驗(yàn)。

      4. 注意測(cè)試期間不要清洗、搔抓敷貼部位，勿作劇烈運(yùn)動(dòng)，減少出汗，減少日光照射等。如果斑貼試驗(yàn)處皮膚反應(yīng)強(qiáng)烈尤其是有疼痛或燒灼感，要及時(shí)去除斑試物。

      5. 斑貼試驗(yàn)結(jié)果判讀應(yīng)由經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)師進(jìn)行，并負(fù)責(zé)患者的進(jìn)一步指導(dǎo)。

      斑貼試驗(yàn)較為安全，少見并發(fā)癥包括：①接觸性致敏：指在斑貼試驗(yàn)陰性結(jié)果后10 ～ 20 d，在試驗(yàn)部位出現(xiàn)陽性反應(yīng)，此時(shí)重復(fù)斑貼試驗(yàn)往往陽性；②暴發(fā)性反應(yīng)：指斑貼試驗(yàn)過程中原有皮膚病復(fù)發(fā)或加重；③其他：使用患者自帶物測(cè)試時(shí)，測(cè)試物選擇及配制不當(dāng)試驗(yàn)部位可能出現(xiàn)膿皰、潰瘍、壞死、色素沉著或色素減退、瘢痕、肉芽腫及繼發(fā)感染等。使用標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原，嚴(yán)格按照規(guī)范操作可以減少并發(fā)癥。

      試驗(yàn)結(jié)果的合理解釋是斑貼試驗(yàn)的關(guān)鍵。陰性結(jié)果只說明患者當(dāng)前對(duì)所測(cè)變應(yīng)原無接觸過敏。由于目前用于檢測(cè)的變應(yīng)原數(shù)量有限，全陰性結(jié)果尚不能完全排除變應(yīng)性接觸性皮炎；出現(xiàn)陽性結(jié)果可能是現(xiàn)有皮膚病的病因或加重因素，也可能是既往接觸性皮炎的原因，而與患者的現(xiàn)有皮膚病無關(guān)。因此，確定陽性變應(yīng)原與現(xiàn)有皮膚病的關(guān)系非常重要。但是，無論陽性變應(yīng)原是否為現(xiàn)有皮膚病的原因，都應(yīng)該指導(dǎo)患者在今后生活中盡量避免接觸含有陽性變應(yīng)原的物質(zhì)。

      主要執(zhí)筆者   李鄰峰、顧恒